Многим в России кажется, что рак – это синоним рока, неотвратимой несчастной судьбы и неминуемой смерти. Даже некоторые врачи подспудно поддерживают канцерофобию, хотя на самом деле в современном мире рак часто можно не только вылечить, но и предотвратить. Главное – вовремя обнаружить болезнь или предрасположенность к ней.

Онколог Илья Фоминцев, директор Фонда профилактики рака (Санкт-Петербург), рассказал Slon Magazine о том, какие виды рака и каким образом можно выявить на ранних стадиях, как это делать правильно, и почему от российской госпрограммы профилактики, на которую выделяется больше 600 млрд рублей, пока нет особенного толка.

Илья Фоминцев.

Есть пять видов рака которые можно выявить на самых ранних стадиях и даже предотвратить: это рак легких, кожи, груди, шейки матки и колоректальный рак. Это больше половины случаев онкологии, которой страдают женщины (58%) и чуть меньше половины для мужчин (41%). На самом деле, бывает ранняя диагностика и других видов рака, но для этих пяти доказана польза государственных программ: если правильно проверять население, люди будут существенно реже болеть и умирать.

Но еще важнее то, что если государственные программы скрининга устроены неправильно, толку от них нет никакого – пустая трата огромных денег. Ровно это и происходит сегодня с российской программой профилактики и диспансеризации.

Эффективность и мировой опыт

У скрининговой программы есть один главный критерий эффективности: она должна снижать смертность в популяции в течение 10–15 лет. Если этого не происходит, значит, программа не работает. Хорошие скрининговые программы снижают смертность минимум на 20%-50%. Одна из самых передовых стран в этом смысле – Финляндия. Там первыми начали скрининг рака шейки матки в масштабах всей страны еще в 1960-е годы, и за 45 лет, что работает программа, заболеваемость и смертность от этого вида рака сократились на 80%. Примерно так же обстоят дела в Норвегии.

В Великобритании очень эффективная система скрининга колоректального рака: там за 40 лет с 1971 года до 2011-го смертность от него сократились примерно на 40% среди мужчин и больше чем на 50% среди женщин. Смертность от рака груди в той же Великобритании с середины 1980-х уменьшилась на 40% – и это тоже благодаря ранней диагностике.

Есть национальное американское исследование, в котором участвовало больше 53 тысяч курильщиков. Одним делали обычный рентген, другим – низкодозную компьютерную томографию. Его начали в 2002 году, а в 2009 прекратили, потому что продолжать было бы неэтично: оказалось, что низкодозная КТ на 20% успешнее, чем рентген, уменьшает забоеваемость и смертность от рака легких.

Но в целом программы ранней диагностики лучше работают в Европе, чем в Америке. В Штатах здравоохранение очень зависит от частных страховых компаний. В Европе роль государства в медицине больше, и поэтому есть возможность организовывать масштабный бесплатный скрининг. Но и там к нему подходят прагматично: организуют только для тех, кому это действительно нужно. Известно, что риск рака груди значительно повышается после 40 лет, а риск колоректального рака – после 50. Более молодые тоже болеют, но настолько редко, что делать поголовный скрининг раньше нецелесообразно, выхлоп будет слишком маленьким.

Неэффективность и российский закон

В Федеральном законе об охране здоровья граждан РФ есть термины «диспансеризация» и «профилактический осмотр». И на каждый из них есть специальные приказы, например, приказ о диспансеризации 2012-го года. На эти мероприятия тратятся гигантские деньги.Из 26 триллионов рублей, которые должны быть выделены на госпрограмму развития здравоохранения до 2020 года, конкретно на профилактику выделяется в общей сложности 621 миллиард, или около 70 миллиардов ежегодно. По крайней мере, такие цифры фигурируют в утвержденном постановлении правительства.

Эти сотни миллиардов сейчас, мягко говоря, тратятся неэффективно. Чтобы диспансеризация начала работать и продлевать жизнь людям, ее придется сильно изменить.

Необходимо выполнять как минимум три условия: контролировать охват, контролировать интервальность и стандартизовать и контролировать качество.

Охват ранней диагностики должен составлять как минимум 70% популяции. И второе условие – интервальность: чтобы снижалась заболеваемость и смертность, нужно быть уверенным, что каждый, кому показан скрининг, проходил его вовремя. А чтобы быть в этом уверенным, придется правильно контролировать.

Представьте, например, что вы сделали скрининг в один год семи людям из 10, и на следующий год – тоже семи из 10, но уже другим. Формально у вас каждый год охват составляет 70%. Но поскольку каждый год проверяются разные люди, интервал между раундами скрининга у конкретного человека не год, а больше. Эффективность такого скрининга гораздо ниже.

Поэтому следить нужно не за общими цифрами, а за конкретными людьми. И в России с ее 140 миллионами сделать это не так-то просто. В приказе о диспансеризации никакого полицевого учета даже не предполагается.

Третье условие эффективности скрининга – это контроль качества диагностики. Для этого необходимо как минимум, чтобы все протоколы диагностических методов были стандартными, врачи-диагносты правильно их составляли, кто-то их этому учил и контролировал. Такую систему можно отладить только в тех диагностических кабинетах, где есть большой поток пациентов именно на скрининг.

Судите сами насколько важен контроль качества: все мероприятия по вовлечению населения, все эти титанические усилия по контролю охвата, интервальности и прочие огромные траты – все это рассыплется в прах из-за необученных докторов, которые просто будут пропускать рак на снимках.

Поэтому заболеваемость и смертность, несмотря на программу диспансеризации, не особенно меняется. Например, у нас в Питере выявляют примерно 2,5 тысячи случаев рака молочной железы в год. При этом официально заявляется, что за прошлый год сделали 250 тысяч маммограм. Если бы это было на самом деле так, там было бы выявлено как минимум вдвое больше больных. Где они? Либо неправильно оценили маммограммы, либо вовсе их не делали.
Как поймать и обезвредить рак

Портрет пациентки в больнице.

Какое именно обследование нужно конкретному человеку, и с какой периодичностью, зависит от его или ее возраста, образа жизни, наследственности и других факторов. Можно, например, пройти несложный тест на сайте нашего фонда, чтобы узнать, есть ли у вас повышенный риск какого-то вида рака, и какой вид диагностики вам следует делать регулярно.

Так, например всем женщинам старше 40 лет нужно раз в год (или как минимум раз в два года) делать маммографию. Если у женщины мать, сестра или дочь болела раком груди, это автоматически повышает ее риск и, возможно, ежегодную маммографию ей следует начать раньше, чем с 40 лет.

Для рака кожи, шейки матки и колоректального рака есть способы выявить даже не рак, а предрак – когда собственно онкологический процесс еще не начался, но есть предраковые заболевания. Выявлять предрак особенно эффективно, потому что это позволяет снизить не только смертность, но и заболеваемость.

Так, например, рак шейки матки развивается только если у женщины есть вирус папилломы человека (ВПЧ). Поэтому некоторые программы скрининга опираются на ВПЧ-тест, и если он отрицательный, то женщина свободна на пять лет. Если же ВПЧ есть, то делают цитологический тест на изменения клеток шейки матки.

Тут важно понимать, что рак шейки матки развивается очень медленно, в течение примерно 5–10 лет. Поэтому скрининг рекомендуется проводить максимум один раз в три года. Чаще вам могут посоветовать только от безграмотности или от желания заработать лишний раз на анализах. Начинают скрининг в разных странах по-разному, где то с 21 года, где-то позже. Мы советуем начинать в 25–30 лет.

Делать скрининг колоректального рака рекомендуется ежегодно после 50 лет. И это должен быть обязательно количественный иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (quantitative iFOBT). Если он оказался положительным (уровень глобина в кале выше определенного уровня), следующий этап – колоноскопия.

У рака легких тоже есть определенные факторы риска, в первую очередь, курение. И всем курильщикам нужно ежегодно делать низкодозную компьютерную томографию.

Рак кожи тоже стоит проверять ежегодно: раз в год приходить к дерматологу, чтобы он осматривал родинки на всей поверхности тела. Если обнаружатся опасные родинки, их можно удалить – только у очень хорошего хирурга. Даже если вы не знаете у себя на теле родинок, это не значит, что их нет.

Мы придумали проект Look at my skin, чтобы сделать диагностику рака кожи повсеместной: в разных городах открыть кабинеты, в которых медсестры будут делать увеличенные фотографии родинок и отправлять на сервер, чтобы затем их рассматривал доктор онкодерматолог. Это редкий специалист, который есть не в каждом городе. А кабинет с медсестрой, цифровой камерой и интернетом можно за копейки открыть везде. Правда, этот проект требует некоторого количества денег и специалистов, и большой организационной работы, так что пока это просто красивая идея.

Проблема еще в том, что у нас о скрининге ничего не знают не только население, но и сами врачи. Совершеннейший бред вы рискуете услышать, если спросите о скрининге простого участкового терапевта или даже онколога.

Чтобы просвещать их, наш Фонд уже четыре года проводит специальные крупные форумы в Санкт-Петербурге и Ханты-Мансийске, на который мы привозим крупнейших специалистов по скринингу рака из-за рубежа. У нас есть стипендиальная программа для молодых врачей, которым мы помогаем учиться настоящей доказательной медицине и современным подходам в онкологии. Одно из условий получения стипендии – по окончанию работать только в России. Еще мы просвещаем население: делаем тот же онлайн-тест на определение риска рака, устраиваем публичные лекции, ведь чем больше человек знает, тем меньше он боится, и тем лучше на самом деле он защищен.